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加熱卵黄経口負荷試験の陽性率と安全性は?

 

topic

 

 食物経口負荷試験(OFC)はリスクも伴いますので事前の予測が検討されており、これまでも2種類の検査法による卵負荷試験の陽性予測や、総IgE値は少量食物負荷における食物アレルギーの陽性予測に役立つなどをご紹介してきました。

 一方で、負荷試験は、診断のための負荷試験から、少量を摂取しても問題ないかどうかなど多様化しており、少量摂取可能かどうかを確認する方法の一つとして卵黄つなぎによる負荷試験があります。

 今回ご紹介するのは、加熱卵黄負荷試験を多数の患者さんで検討した、国立病院機構相模原病院からの報告です。

 

P: 2008年3月から2013年3月に国立病院機構相模原病院で行われた、加熱卵黄の経口食物負荷試験 (Oral Food Challenge; OFCs)を受けた小児919人
E: 卵黄1個を使用した加熱カボチャケーキ経口負荷試験
C: -
O: 卵黄経口負荷試験結果と、特異的IgE抗体価(卵白・オボムコイド・卵黄)の関連

 

結果

 

 加熱卵黄による経口食物負荷試験 (OFC)は、加熱調理されたカボチャケーキで行われた。
 カボチャケーキは、全卵から用手的に分離された生卵黄を使用して準備されたため、卵白の微量量が含有されていた。
 カボチャケーキは、電子レンジ(1,000Wで90秒間;中心温度90°C)で加熱して作成され、卵タンパク質を計213.2mg(卵1/29個相当)含有していた(FASTKIT ELISA Version III Egg[NH Foods社]で測定)。
 卵黄負荷試験陽性は17.0%であり、7%が重篤な症状を来たした
 より高い年齢、オボムコイド特異的IgE抗体価高値、総IgE抗体価低値、卵以外の食物に関連したアナフィラキシー既往歴は、OFC陽性の危険因子だった。
 OFCの95%陰性予測値は、卵白0.71kUA/L、オボムコイド0.41kUA/L、卵黄0.17kUA/Lだった。
 オボムコイド特異的IgE抗体価100kUA/Lの場合、加熱卵黄負荷試験陽性は38.3%だった。
 OFC陰性であった763人は、家庭での卵黄摂取で7人(0.9%)で陽性反応を示したが、756人(99.1%)は問題なく卵黄を摂取できた。

 

コメント

 

 加熱卵黄OFCは、まれに重篤な症状を惹起するが、卵アレルギー児におけるQOLを改善するため、推奨できる可能性があると結論されていました。

 この負荷試験の最大のメリットは、負荷試験のリスクを軽減した上で、卵黄をつなぎとして日常の食生活に活用できることにあるでしょう。

 もちろん卵黄が摂取できても集団での解除は難しいのですが、卵料理や加工品の多くは卵の凝固する性質を利用したものですから、例えば家族で一緒のハンバーグなどを食べることが出来るだけでも大きな変化と思います。

 また、日常的に卵黄つなぎを摂取することで、卵そのものの摂取も可能になってくる可能性もあります。

 その意味からも、意義のある研究結果と言えると思います。

 

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ピーナッツアレルギーと他のナッツ類やマメ類の交差性には、どのような特徴があるか?

 

topic

 

■ 外来のセッティングで、ピーナッツアレルギーのお子さんを診る機会が増えています。

■ その際、困る質問が、「ピーナッツアレルギーがあったら、ほかのナッツはどうしたらいいんですか?」というものです。

 

P: 2004年3月から2016年5月にセントヴィンセント・リール病院(フランス)に受診したピーナッツアレルギー(PA)児 317人(平均年齢7±3.9歳、男児62.8%)
E: -
C: -
O: ピーナッツアレルギーと他のマメ科・ナッツ類アレルギーの関係

 

結果

 

■ 67.5%にアトピー性皮膚炎(AD)、64.7%に喘息、276人(87.1%)に一つ以上のナッツ類(tree nut; TN)および/またはの他のマメ科植物に対する感作が認められた。
ピーナッツアレルギー(PA)は、病歴、ピーナッツ皮膚プリックテスト(SPT)陽性、ピーナッツコンポーネント(rAra h 1、rAra h 2、rAra h 3)特異的IgE抗体価 0.1kUA/l以上、二重盲検負荷試験陽性によって定義された。
■ TNおよび/または他のマメ科植物に対する交差アレルギーは、SPT陽性・特異的IgE抗体価 0.1kUA/l以上・食物負荷試験陽性のどれかがあり、過去6ヵ月間に個々の食物の独立した摂取後の有意なI型アレルギー反応の病歴がある場合と定義された。

■ TNおよび/または他のマメ科植物に対する交差アレルギーは137人(43.2%)で特定された。
■ アトピー性皮膚炎が主要な危険因子(adjustedOR = 16[95%CI:7.4-37]; p < 0.001)だった。
■ クラスター分析から、3つのフェノタイプが特定された。
■ クラスター1(72人)は、高いrAra h 2抗体価で特徴づけられ、ピーナッツに対する反応閾値が低く、喘息罹患率が高かった
■ クラスター2(93人)は、ピーナッツに対する反応閾値が高く、TNおよび/またはマメ科植物に対する交差アレルギー率が最も低かった
■ クラスター3(152人)は大部分の患者は湿疹に罹患しており、TNに対する交差アレルギーがハイリスクだった

 

コメント

 

■ 特定された3つのフェノタイプは、PA児におけるTNおよびマメ科植物に対する交差アレルギーのリスクを特定するために役立つのではないかとされていました。

今回の結果から、1) アドレナリン自己注射を処方する場合に、ピーナッツアレルギーが重篤になるタイプは喘息と関連していることを考慮に入れる2) ピーナッツの閾値が高い場合はTNおよび/またはマメ科植物の交差反応性がまれであること、3) AD患者においては、多種食物アレルギーを発症するために注意するべきであるとされていました。

■ PA患者に対するTNの交差アレルギーは、28%から50%にわたることが報告されているそうです(J Allergy Clin Immunol 2008: 122: 145151、Pediatrics 1998: 102: e6.、BMJ 1996: 312: 1074-1078.、BMJ 1998: 316: 1271-1275.)
■ 欧州におけるピーナッツアレルギーは1.3%と高く、ナッツ類アレルギーも 0.05から4.9%の有病率であるとされているそうです。

そして、ピーナッツがマメ科植物に属しTNには属していないにもかかわらず、しばしば併発することが知られています。そういった背景から組まれた研究ですが、クリアカットな話はできないにせよ、一緒くたに見るのではなく、タイプが分かれるのだと認識できるだけでも有意義といえそうです。

 

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ピーナッツ結膜負荷試験は、本当のアレルギーを予測するか?: 症例対照研究

 

topic

 

■ 食物経口負荷試験は、症状が誘発されるかどうかをみる検査ですので、決して安全とは言えません。

■ しかし、皮膚プリックテストや血液検査は偽陽性(症状が出ないはずなのに検査は陽性になる)の問題もあり、さらに精度の高い検査が求められています。

■ 今回は、結膜(目の下の赤い粘膜)にピーナッツ抽出物を希釈した液を滴下した反応をみて、経口負荷試験の結果を予測できるかどうかをみた研究結果をご紹介いたします。

 

P: 2011年4月から1年間にオスロ大学病院に受診した、臨床的もしくは検査的にピーナッツアレルギーが疑われた4-18歳の小児
E: ピーナッツ抽出物による結膜負荷試験を実施された102人 (9.9歳 [4.9 - 18.6 ])
C: 年齢でマッチングされたピーナッツ摂取可能な28人 (10.5 歳 [5.6 - 14.9 ])
O: ピーナッツアレルギーを予測するか

 

結果

 

■ ピーナッツ経口負荷試験を行う前に、ピーナッツ抽出物における結膜負荷試験は二重盲検負荷試験として実施された。
■ ピーナッツ抽出物は、NaCl 0.9%で1:80、1:40、1:20、1:10、1:1で希釈された (1:1の場合ピーナッツ 8.5mg/ml相当)。左・右で二重盲検化され、それぞれ下側の結膜に30分毎に濃度をあげて滴下し負荷された。
■ ピーナッツ経口負荷試験は、ピーナッツアレルギーが疑われた小児では二重盲検プラセボ対照負荷試験として、対照群ではオープン経口負荷試験で行われた。
■ 二重盲検プラセボ対照経口的食物負荷試験が陽性だった81人の小児全員が、結膜誘発試験陽性だった。
■ 結膜誘発試験陰性である小児には、経口食物負荷試験陽性である児はいなかった
■ 結膜誘発試験の感度と特異度は、それぞれ0.96と0.83だった。
■ 結膜誘発試験による重篤な副反応はなかったが、経口食物負荷試験でアナフィラキシー反応が23人で認められた。

 

コメント

 

 結膜アレルゲン負荷試験は、ピーナッツアレルギーの診断に対し、実行可能で正確で安全である方法であるとまとめられていました。

 ROC曲線がありましたが、素晴らしい感度・特異度でした。

 これが現実的に使用できるようになると、二重盲検負荷試験が同日にできる(目を左右で変えれば良い)ので、いいのかもしれません。

 そう言えば、以前の食物アレルギーガイドラインでは、口唇にアレルゲンを塗るという負荷の記載があったと記憶しています。この結膜への負荷試験は、その延長上にあるようにも見えますね。

 

 

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確定診断されたFPIES(新生児・乳児消化管アレルギー)に、他の食物のFPIESは合併しているか?: 症例集積研究

Miceli Sopo S, et al., Oral food challenge with a mixture of 'at risk' foods in children with FPIES. Pediatr Allergy Immunol 2016; 27:874-6.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27507733

 


正確にはFPIES(Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome)と新生児・乳児消化管アレルギーは近い疾患ではあるものの、本邦と海外では分類が異なりますので、タイトルは正確ではないかもしれません。

しかし、わかりやすさを優先し、近い概念としてタイトルのように掲げることにします。

FPIESはミルクによるものが最も多い消化管アレルギーであり、本邦でも時折経験しますが、ミルク以外の食物も原因として合併することがあり、本邦の診断治療指針(http://nrichd.ncchd.go.jp/imal/FPIES/icho/pdf/fpies.pdf)にも、「米、大豆、小麦などに対しても反応を起こすことがあるため、離乳食に備 えてこれらの負荷テストを家庭などで行うとよい」と記載されています。

本研究は、イタリアからの報告でFPIES(大部分がミルクによる)に他の食物が原因として合併してるかどうかを検討した報告です。


 

P: 2013年10月01日から2015年9月30日に、FPIES(OFCで診断、もしくは、少なくとも2つの典型的な発症既往症状に基づく)の診断でローマのアコスチーヌ・ジェメッリ病院の小児アレルギー科を受診した4~11ヵ月の児  * 牛乳FPIES 13人、小麦FPIES 1人の計14人(男児6人、女児8人)。

E: まだ摂取したことのない「危険な」食品(レンズ豆、インゲン豆、大豆、エンドウ豆、小麦、米、鶏肉)の混合物を用いた経口負荷試験

C: -

O: 「危険な」食品に対するFPIESの頻度

 

 

結果

 

除外基準は以下の通り。 (i)「危険な」食品(マメ科植物、穀類、鶏肉)の摂取歴、(ii) 免疫応答に基づく慢性疾患もしくは治療、(iii) 本研究に関与する同意がない。

FPIES(14人中6人がOFCで確定)の確定診断は平均6.9ヵ月、FPIES発症の初回エピソードは平均3.8ヵ月だった。

確定診断における惹起された反応は、嘔吐(平均回数4.6回)、蒼白75%、傾眠75%、下痢28%、血圧低下が1例で観察された。

登録された小児は、平均7.8ヵ月でマメ科植物(レンズ豆、インゲン豆、大豆、エンドウ豆)、穀類(小麦、米)、鶏肉、ヒスタミン、陰性対照で皮膚プリックテスト(SPT)が施行され、全例陰性だった。

大さじ半分のレンズ豆(タンパク質約1g)、大さじ半分インゲン豆(タンパク質約1g)、大さじ1杯の大豆(タンパク質約2g)、大さじ半分のエンドウ豆(タンパク質約1g)、大さじ2杯の小麦(タンパク質約1g)、大さじ3杯の米(タンパク質約1g)、15gの鶏肉(タンパク質約3.5g)のすべての食品を蒸してスムージーにして単回の負荷試験を行い、4時間観察され、OFCをクリアした患者は、3ヵ月後に電話で確認された。

結果として、14例全例で検査食物の耐性が確認されを解除された

 

 

コメント

 

結果としては、今回のマメ科植物、穀類、鶏肉における”混合”負荷試験では14人全員で陰性で、解除されたことになります。

複数食物によるFPIESは、米国に比較してイタリア・イスラエル・オーストラリアではそれほど一般的ではないそうです。

国や地域によって複数食物によるFPIESの頻度が異なるとなると、本邦でも同じような研究結果がほしいところですね。

 

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小麦と共に卵を加熱すると、卵のアレルゲン性は低下するのか?

Miceli Sopo S, et al. Matrix effect on baked egg tolerance in children with IgE-mediated hen's egg allergy. Pediatr Allergy Immunol 2016; 27:465-70.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27019388

 


卵白のアレルゲン性低下手法には、加熱だけでなく、「matrix effect(マトリックス効果)」があるとされ、たとえば小麦とともに加熱された卵白はただ加熱するよりさらに低アレルゲン化する可能性が指摘されています。

実際、日常診療では、卵が混入した小麦を多く含む加熱された食品では、予想外に症状がでないことを経験します。


 

P: 卵白アレルギーの小児 54例(男児65%、平均年齢1.78±3.15歳(6-193ヵ月)

E: 小麦を使用した自家製ケーキ(ciambellone)による負荷

C1: 小麦を使用しないオムレツ( frittata)による負荷

C2: ゆで卵による負荷

O: 負荷試験の結果に違いはあるか

 

 

【結果】

50例中44例(88%)はciambelloneを、42例中31例(74%)はfrittataを、50例中28例(56%)はゆで卵負荷試験をクリアした。ciambellone負荷試験をクリアできなかった例(12%)とゆで卵負荷試験をクリアできなかった例(44%)は、有意差があった(p < 0.01)。

Ciambelloneは、卵白1個分、小麦粉100g、砂糖50g、スプーン1杯のベーキングパウダーを材料とし、事前に熱されたオーブンで少なくとも30分間180°Cで焼いて作成された。Ciambelloneの最終重量は200gであり、それはほぼ6gの卵白蛋白を含有していた。

frittataは、よく卵白と卵黄を混合し泡立て、3分間オリーブ油で揚げて、30分間180°でオーブンで焼き固めて作成された。

ゆで卵は10分間熱湯で茹でて作成した。

Ciambelloneによる皮膚プリックテスト(prick-by-prick;PbP)は数滴の水をケーキに加えて柔らかくしたもの、frittata、ゆで卵は直接使用され、≧3mmを陽性と判定した。

PbPの径がciambellone >7mm、frittata >7mm、ゆで卵 >12.5mmの場合は全員負荷試験をクリアできなかった

一方、PbPの径がciambellone <3mm、frittata <7mm、ゆで卵 <4mmの場合は全員負荷試験をクリアした

 

【コメント】

今回の検討結果では、小麦を副材料した加熱料理は、卵のさらなるアレルゲン低減化にあまり効果がないようだと述べられていました。また、加熱された卵白耐性を確認するための厳密に規格化された料理形態は必要ないだろうともされていましたが、より大規模な研究が必要であると述べられています。

ただ、個人的には、小麦と一緒に焼き固める料理は1回1回違う抗原性を持ち、少なくとも負荷試験や経口免疫療法には使えないと考えており、このマトリックス効果の検討は今後さらに必要になってくるのではないかとも考えています(加工品での負荷試験や免疫療法はあくまで”オプション”だと考えています)。

本邦では伊藤節子先生が第一人者であり、もしご興味がございましたら、下記の教科書をご覧ください。

なお、それぞれの負荷試験は2週間のインターバルで同一の児に行われていましたので、ランダム化比較試験ではないことに注意を要します。

 

 

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