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羊水中に食物アレルゲンは検出されるのか?: 症例集積研究

Pastor-Vargas C, et al. Detection of major food allergens in amniotic fluid: initial allergenic encounter during pregnancy. Pediatr Allergy Immunol 2016; 27:716-20.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27341427

 


アレルゲン曝露のルートは、経胎盤・経母乳・経口、そして経皮などが考えられます。

経胎盤からのルートとして、羊水中に食物アレルゲンが検出されるかを検討した研究結果がありましたので、ご紹介いたします。


 

P: 妊娠15-20週と満期分娩後の羊水

E: -

C: -

O: 羊水中に乳、果物、卵、魚、ナッツ、小麦などのアレルゲンは存在するか

 

 

結果

 

満期分娩後の羊水8例、妊娠15週から20週に羊水穿刺診断を受けた女性からの羊水12例が集められた。

マイクロアレイを用いて、カゼイン (Bos d 8), βラクトグロブリン (Bos d 5), スイカ・プロフィリン(Cit la 2), オボアルブミン(Gal d 2), カエル・パルブアルブミン (Ran e 1), 桃・タウマチン (Pru p 2), lipid transfer protein (Pru p 3), マスタード・ 11S globulin (Sin a 2), 小麦 lipid transfer protein (Tri a 14), 小麦gliadin (Tri a 20)が調べられた。

アレルゲンは、すべての検体から検出され(2.3~11.6mg/ml)、一般に消費されているアレルゲン(βラクトグロブリン、カゼイン、グリアジン、Gal d 2)は、高く検出された

羊水穿刺からの検体は、満期分娩後の検体よりアレルゲン濃度が高かった。

 

 

コメント

 

すでに、ダニアレルゲンは羊水中に検出され(Lancet 2000: 356: 1900–2.)、母ラットが卵摂取後に羊水中にオボアルブミンが検出される(Comp Biochem Physiol AComp Physiol 1984: 77: 199–201.)ことが先行研究で示されているようです。

今回の結果は、母の食事から羊水へ食物アレルゲンが移行し検出されるとまとめられますが、一方、母の食事から児が食物アレルギーを発症するとは結論できません

すでに、先行研究では母の除去食では児の食物アレルギーが予防できない、むしろ発症に働く可能性すら指摘されており(http://pedallergy.jugem.jp/?eid=218)(http://pedallergy.jugem.jp/?eid=195)、この研究は母の摂取した食物が児に影響しうること(アレルギー発症or予防どちらにも)を示唆したものと言えましょう。

 

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食物アレルギーのある児の、きょうだいのスクリーニング検査は控えるべき: コホート研究

 

Gupta RS, et al. Food Allergy Sensitization and Presentation in Siblings of Food Allergic Children. J Allergy Clin Immunol Pract 2016; 4:956-62.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27421900

 


食物アレルギーのある児に次のお子さんが生まれたとき、「食物アレルギーが心配なので調べてください」という受診は決して少なくありません。

さて、スクリーニングをするのが正しいのでしょうか。


 

P: Chicago Family Cohort Food Allergy studyに参加した小児2834人のうち、きょうだいが少なくとも一人以上持っている0-21歳の児1120人

E: -

C: -

O: 食物アレルギーのある児のきょうだいに食物アレルギーがどれくらいあるか

 

 

結果

 

感作に関しては、9種類の食物アレルゲン(卵白、ゴマ、ピーナッツ、大豆、牛乳、エビ、クルミ、タラ、小麦)に対する特異的IgE抗体価と、9つの食物アレルゲンエキスに対する皮膚プリックテスト(牛乳、卵白、大豆、小麦、ピーナッツ、クルミ、ゴマ、魚混合物[タラ、ヒラメ、オヒョウ、サバ、マグロ]、甲殻類[ハマグリ、カニ、カキ、ホタテ、エビ])が調べられ、それぞれ≧0.35 kU/L、コントロールより大きいor/and≧3mmが陽性と判断された。

IgE依存性食物アレルギーは病歴から判断され、食物経口負荷試験(OFC)は、確認のために実施されなかった。

食物アレルギー児のきょうだいの33.4%には、食物に対する感作も臨床症状も認めなかった

きょうだいの53%は、血清特異的IgEもしくは皮膚プリックテストが陽性だったが、食物アレルギー症状はなかった

きょうだいの13.6%は、感作陽性かつ同じ食物に対し臨床的な食物アレルギーが認められた。

牛乳アレルギーが最も多く(5.9%)、次いで卵アレルギー(4.4%)、ピーナッツアレルギー(3.7%)と続いた。

きょうだい数、母乳栄養、喘息、湿疹、皮膚感染症、ネコ飼育、イヌ飼育、年齢、一般的な風邪、RSウイルス、父のアトピー、母のアトピー、性、世帯収入、抗生物質投与歴、人種、保育所通園の因子で調整された多項回帰では、喘息の既往(RRR、4.14; 95%CI、2.04-8.59; P < .01)、湿疹(RRR、3.60; 95%CI、2.04-6.34; P < .01)は、きょうだいにおける食物アレルギーのリスク増加と有意に関連していた。

喘息は、感作を有意に伴わなかったにもかかわらず、湿疹は感作(RRR、1.66; 95%CI、1.12-2.45、P < .05)を有意に関連していた。

 

コメント

 

食物アレルギーにおける大規模コホートにおいて、感作は少なくないものの、きょうだいにおける臨床的な食物アレルギー率は少なく、病歴のないきょうだいにおける食物アレルギースクリーニングは不適切だと結論されていました。

とはいえ、湿疹と喘息の既往は食物アレルギーのリスクを上げていましたので、本人に湿疹や喘息がある場合はスクリーニングも考慮、と考えればいいのかと思いました。

 

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高度加水分解乳(低アレルゲンミルク)で即時型反応を呈した2例

Chauveau A, et al., Immediate hypersensitivity to extensively hydrolyzed formulas: An important reminder. Pediatr Allergy Immunol 2016; 27:541-3.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26919025

 


牛乳アレルギーの児にとって、低アレルゲンミルクはとても重要な栄養源となります。高度加水分解乳では、多くの場合は問題なく摂取できますが、確かに稀に症状が出現します。しかし即時型反応が出現する場合は少ないです。なお、本論文に登場するPeptijunior、Alfare、 Galliageneは海外版の高度加水分解乳ですので本邦ではなじみがありません。


 

症例1

 

完全母乳栄養の男児。

 生後2ヵ月時に、3回目の人工乳の摂取時に数回嘔吐した以降は完全母乳となり、生後4ヶ月にヨーグルト摂取後に嘔吐と蕁麻疹を発症した。そのため、完全母乳栄養を継続し、離乳食は開始されたが乳は除去した。

 母は料理に含まれるバターやクリームや乳は摂取していた。

 生後9ヶ月時に皮膚プリックテストで乳、卵、魚が陽性だった。生後12ヵ月時にeHF(Peptijunior )30ml負荷し、アナフィラキシーはなかったが全身蕁麻疹を発症し陽性だった。

 

 

 症例2

 

 出生時からアトピー性皮膚炎を発症しており、人工栄養は開始されていた。

 生後1ヶ月時に血液検査でカゼイン特異的IgE抗体価陽性であり、eHFに変更されたが、皮膚症状は改善していなかった。

 生後8ヵ月での皮膚プリックテストでは動物のフケ、卵、乳に感作されており、喘息も発症した。

 生後12ヶ月時に負荷試験を勧められたが家庭の事情で実施されず、生後36ヶ月でeHFによる負荷試験が実施された。初回の30ml負荷は問題なかったが、2回目負荷の数分後に腹痛を伴う嘔吐、全身の紅斑、鼻閉、喘鳴、チアノーゼを伴う活気不良を呈した。

 

 Peptijunior以外の2種類のeHF(Alfare、 Galliagene)と比較し分析した。

12kDaより大きい可視バンドがなく3種のeHFが加水分解物であるということを示したが、その加水分解のレベルはそれぞれ異なった。Alfareが最も加水分解されており、次にGalliagene、さらにPeptijuniorが続いた。

 さらにPeptijuniorがIgE反応性ペプチドを含有しているかどうか乳清特異的IgEに対するELISA阻害を調べたところ、Peptijuniorにおいて症例1で74%、症例2で87%阻害された。同様の結果がGalliageneで観察されたが、Alfareでは認められなかった。

 

 

 コメント

 

 IgE依存性乳アレルギー児では、eHFでも即時型反応が起こりうることに留意しなくてはならないとまとめられます。

 論文中に記載されていましたが、2000年に米国小児科学会は、extensively hydrolyzed formulas (eHFs; 高度加水分解乳)は3000Daより小さい分子量でオリゴペプチドのみを含有し、乳アレルギーのある児の少なくとも90%に症状を出現させないようにと推奨したそうです。

 ただ、eHFsに残存しているアレルゲン性による症例報告はほとんどが持続性の消化器症状やアトピー性皮膚炎であり、即時型反応は20年以上前に報告された以降なく、久しぶりの症例報告なのだそうです。

 今回症状がでたPeptijuniorは本邦では市販されていませんが、製品によって抗原性の残存が違うということですね。

 抗原性がないとされるアミノ酸乳は高価でもあり、一般には加水分解乳(場合によってはペプチドミルク)が選択されます。今回のようなアレルゲン性を低下せる場合、加水分解とは分子量を小さくする方法と考えてください。

 種類によって少し異なりますが、アミノ酸は1個あたり分子量が100Da(ダルトン)前後になります。多くの加水分解乳の最大分子量が1000~2000Da程度ですから、アミノ酸が10-20個連なっていると考えられます。アレルゲンになりやすい蛋白質の分子量は数万Da程度で、これくらいの分子量に分解すると、アレルギー症状を起こしにくくなります。

 本邦では「MA-1(森永乳業)」「ペプディエット(雪印ビーンスターク)」などが加水分解乳にあたり、最大分子量が1500Daになります。「ミルフィーHP(明治)」はペプチドミルクとなり、最大分子量3500Daです。分子量が大きい場合がリスクがあるとは必ずしもなりませんが、注意を要する分子量であることがわかります。こういった説明をアレルギー専門医の卵達に説明すると納得していただけるので、私は良く使う説明方法ですね。

ただし、ペプチドミルクのほうが風味が良く飲みやすいという面もあるので、一概に危ないからダメではありません。”安全第一”は重要とはいえ、低アレルゲンばかり追求すると栄養・味・コストを蔑ろにしていいわけではありません。

 何事もバランスで、アレルギー専門医のウデの見せ所といえましょう

 

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完全母乳栄養児に発症した牛乳消化管アレルギーの2例

Kaya A, et al., Food protein-induced enterocolitis syndrome in two exclusively breastfed infants. Pediatr Allergy Immunol 2016; 27:749-50.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27288868

 


 今日、明日続けて、少し想定外の牛乳アレルギーの症例報告をUPしたいと思います。Letter(短報)ですが、こういう症例報告は重要です。

 Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) は、繰り返す嘔吐や、重篤な下痢(本邦では血便も多いと考えられている)によって特徴づけられるIgE非依存性・食物依存性の消化管アレルギーです。牛乳が最も多いのですが、完全母乳児でも起こりうるとされています。完全母乳栄養児における牛乳FPIESの2例の報告です。


 

■ 症例1

 

■ 男児、生後15日に発熱、嘔吐、下痢により、敗血症と脱水の診断でNICUで加療開始となった。

■ 患者は完全母乳栄養で育てられ、頻回の下痢と体重増加不良が認められた。

■ 血液検査では、軽度の白血球増多と好中球増加を示したが、CRPとプロカルシトニンは陰性で、血液・尿培養も陰性だった。

■ 入院後、静脈輸液が開始され、入院翌日に乳ベースの人工乳を試みたが、再度反復性嘔吐と顔色不良を発症し、乳によるFPIESを疑われた。

■ 母の食事の乳製品を除去が指導され、乳児もアミノ酸乳に切り替えられた。すべての症状は静脈内補液後の数時間以内に軽快し、体重増加が見られた。

■ さらに2週間後に、一般人工乳を摂取すると症状が再燃したため、FPIESと確定診断した。

■ 予後を確認するために、生後12ヵ月でオープン経口負荷試験を実施したが、大量嘔吐と下痢の症状を呈し、ICUに収容された。最終的に2歳で摂取可能となった。

 

■ 症例2

 

■ 新生児期から母乳で育てられ、成長障害と血性下痢を呈していたが、生後2.5ヵ月で下痢、脱水症、ショック症状でICUに入院した。sepsis work-upは陰性だった。

■ 母の食事から乳と乳製品を除去するとすべての症状は軽快し体重が増加し始めたため、児に対してはアミノ酸乳が開始された。乳ベースの人工乳で誘発試験を行ったところ大量嘔吐と下痢を発症し、FPIESと診断され、生後15ヶ月時に乳を摂取できるようになった

 

 

■ コメント

 

■ これらの患者では特異的IgE抗体価と皮膚プリックテストは陰性であり、確定診断は2週間の母の乳除去と経口食物チャレンジによったそうです。すなわち、今回の2症例は母が摂取した牛乳によって赤ちゃんが発症したFPIESであったといえます。

■ 本邦ではFPIESよりも「新生児-乳児消化管アレルギー」が名称として定着しており、診療の手引きがあります(http://nrichd.ncchd.go.jp/imal/FPIES/icho/pdf/fpies.pdf)。

■ 今回の2症例は血便が見られず体重増加不良があることから、今回報告された例はクラスター3と言えるでしょう。クラスター3症例は、もともと診断に難渋することがあるとされており、私も普段の診療でも診断に苦慮しています。

 

 

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ネコアレルギーは、豚肉アレルギーの原因になるかもしれない(pork-cat症候群): 症例集積研究

 

Posthumus J, et al. Initial description of pork-cat syndrome in the United States. J Allergy Clin Immunol 2013; 131:923-5.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23352634

 


今回は症例集積研究です。

抗悪性腫瘍薬の一種であるセツキシマブに対するアナフィラキシーが、α-Galという糖鎖に対する交差抗原を媒介して、牛肉アレルギーに関与し、さらに牛肉アレルギーの原因にマダニ刺傷があることまで明らかとなったことは記憶に新しいです。

今回は、ネコアレルギー(この場合はネコのフケではなくネコ血清アルブミンですが)が、豚肉アレルギーの原因になっているという報告です。


 

【pork-cat症候群の8例の報告】 

 

症例1

52歳男性。主訴は腹痛。

さらに、豚肉、ポテト、インゲンを摂取20分後に嘔気、そう痒、蕁麻疹が出現した。

腹部症状が悪化しめまいも発症し、救急外来でアナフィラキシーの治療を受けた。症状は肉類を示唆したが、α-galではないようだった。免疫学的検査ではネコ、イヌ、豚肉に陽性であり、牛肉、ラム肉に対しては陰性だった。さらにネコ・イヌ血清アルブミンに陽性で、ウシ血清アルブミンは陰性だった。患者は豚肉除去で症状は2年間再発しなかった。

 

症例2

14歳女児。

食事摂取30-45分後に、再発性の腹痛が出現した。14ヶ月間、1ヶ月に3-5回の腹痛があり、無治療で45-60分で軽快した。

食物や飲料は特定できず、まれにじんましんを伴った。α-Gal特異的IgE抗体価は陰性でネコ、イヌ、ブタアルブミン特異的IgE抗体価は陽性だった。豚肉除去の指示を受け、牛肉は摂取を許可された。その後9ヶ月間、症状の再燃は観察されなかった。

 

pork-cat症候群は、特徴が4つ挙げられる。

1) 豚肉に対する症状は若年者には見られない。過去の報告は8歳以上であり、大部分は成人もしくは10歳代である。ネコ血清アルブミンに対する感作が十分な時間が経過して進行するため、年長児もしくは成人に発症するのかもしれない。

2) 豚肉を食べるたびに症状が出現するわけではない。新鮮な肉もしくは乾燥・燻製豚肉(例えばバーベキュー)が原因だった。十分加熱された肉は、より少ない反応を起こす可能性があった。

3) 肉を食べたすぐに反応が始まり、通常は、豚肉摂取30-45分後にしばしば腹痛で始まるようである。

4) 自然経過は確立していない。しかし、ネコ特異的IgE抗体価が減少すれば改善する可能性があるかもしれない。 α-Gal特異的IgE抗体を有する患者は牛肉と豚肉に免疫学的陽性を示すのに対し、pork-cat症候群のウシアルブミンに対する交差反応性は可変的である。8例の患者のうち、一例のみ、牛肉でも症状があり除去を必要とした。

 

【コメント】

pork-cat症候群は、1994年に初めて報告された疾患のようですが、私は知りませんでした。皆さんとシェアさせていただくためにUPします。

なお、本論文では、「すぐ」症状がでるとはされていますが、数時間経過してから症状が出現する場合もあるようです。

交差抗原は思わぬところで見つかる場合があります。島根大学皮膚科の先生方がマダニ刺傷と牛肉アレルギーの報告をされ、多くの先生方がその観察眼に感嘆したものです。

このpork-cat症候群もその観察眼の賜物のひとつと言えるのではないでしょうか。

 

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