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ドライスキンに対する保湿剤使用のコンセンサス声明

Moncrieff G, et al., Use of emollients in dry-skin conditions: consensus statement. Clin Exp Dermatol 2013; 38:231-8; quiz 8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23517354

 


今週は、保湿剤の論文がメインになります。

まず、今回は論文ではなく、保湿剤に対する英国のコンセンサス声明です。エビデンスに基づくというより多分に経験に基づく部分があり、”みんなこんな風に考えていますよね”といったコンセンサスを文書化したといえます。

なお、このステートメントは、ネットで全文を確認可能です。こういった声明は広く周知する必要がありますから、フリーで読めるようにしていただけると助かりますね。

全文を読んだのですが、冒頭部分と結果と推奨(Conclusions and recommendations)をメインにして、本文の重要そうな記載をカッコで追加し、最後にサマリー(要約)を書くことにします。もちろん、このまま使うわけにはいかない部分もあり、コメントもつけてみます。


 

ドライスキンの病態生理学の理解が進み、個々の患者のための最適な製品選択はますます重要となっている。

ドライスキンは、アトピー性皮膚炎/湿疹(AD/AE)、魚鱗癬、刺激性接触性皮膚炎、乾癬、皮脂欠乏性湿疹といった、皮膚における一般的な症状であり、未治療のままの場合、アトピー性皮膚炎のような紅斑になるかもしれない。
角質細胞は天然保湿因子(NMF)を含み、水分を保持し、角質層(SC)の脂質はセラミド、コレステロール、遊離脂肪酸から成り、ラメラ構造を形成している。SCに含有されるNMFや遊離脂肪酸は、低pHを維持しすることを補佐している。pHレベルは表皮バリアの形成と落屑のバランスを持続するための中心的な調節因子であるため、このシステムを混乱させる因子は、ドライスキンを増悪させる。

 

 

【結果と推奨】

・適切な時に、充分な量で処方される保湿剤の適切な使用は、患者の生活の質を改善し、コストを低下させる可能性がある。

・それらに関して患者を教育し、保湿剤の情報に基づいた選択をするのを助けることに時間を費やすことが重要である。

・そして、それは治療に有効なアドヒアランスを改善させ、生活の質に大きく影響する可能性がある。

・選択プロセスに役立つ、異なるタイプの保湿製品のガイドを作成した。表は、乾燥皮膚を特徴とする疾患治療に適切な治療的なアプローチの適応を明確にすることを目的とする。

 (塗布しつづける保湿剤として、親水軟膏BPが回避されなければならないというエビデンスは増えている。親水軟膏BPは約1%の硫酸ラウリルナトリウム[SLS]を含み、陰イオン性界面活性剤が強い刺激物になることが知られている。最近の研究は、親水軟膏BPの使用が表皮性バリアを弱め、TEWLを増加させることを示している。)

(保湿剤が一般医療で広く処方されるにもかかわらず、しばしば十分量が処方されていない。 どの保湿剤を使用するべきかについて、保湿剤がすべて同じではない点に注意する必要がある。セラミド、脂肪酸、尿素、グリセロールといった補助製剤に理論的な正当性はあるが、実際に有効性を保障するという強いエビデンスは十分でなく、緊急に得る必要性がある。尿素を含有している保湿剤が有効性を強化し、無治療群に比較して、ステロイドの使用を減らしたり、AEの再燃を遅らせるといういくらかのエビデンスはある。皮膚が成熟するにつれてNMFは減少し、水を保持する能力は減少する。減少を補填するためにNMF成分(例えば尿素)を含有する保湿剤の使用は正当性がある。)

(保湿剤は、美容的な忍容性、クリーム、軟膏製剤、油含有量、添加物の特性(例えば保湿成分および/またはかゆみを抑える)によって選択される。保湿剤は最適な効果が得られる十分量(250-500g/週)を処方しなければならない。また、主な処方に加え、仕事場や学校での使用のために少量パックも提供されなければならない。)

 

図は論文から引用。

保湿製品のガイドをまとめてある。

【クリックで拡大】

 

 

・アドヒアランスを確実にするために、保湿剤の選択は患者とも相談する。保湿剤の整合性、美容的な忍容性、パッケージ、生活様式におけるニーズ、塗布方法を考慮する。

・理想的には、皮膚に用いられるすべての製品は保湿剤ベースでなければならず、保湿成分を含む洗浄剤が石鹸を置き換えるべきである。

・従って、複数の製品の処方を必要とすることもしばしばである。

・従来の石鹸と洗剤(シャワーゲルとバブルバスを含む)は、回避されなければならない。

(石鹸や強い合成洗剤(例えば硫酸ラウリルナトリウム[SLS])の使用は、皮膚脂質とNMFを除去しSCのpHを上昇させることが示唆されている。pH高値は、皮膚のバリア・ホメオスターシスを阻害し、落屑を増加させ皮膚形成を阻害する。それらの効果は若年成人より乳児と高齢者のほうがよりリスクがある。)

( 乾燥皮膚と保湿剤使用に関する教育 AE治療における最初のステップは、合成洗剤を含む刺激物の回避である。洗剤使用(石鹸、シャンプー、シャワーゲル、バブルバス、手洗浄)の回避は、保湿剤による治療法と協調する必要がある)

 

【サマリー】

・アトピー性皮膚炎 保湿剤とステロイドの使用は、30分間あけなければならない(塗布順序は、重要でない)。

・タクロリムス軟膏の使用は、保湿剤の使用と1時間あけなければならない。

・保湿剤とステロイド外用薬の処方量は、10:1の比率で適用されなければならない 。

・微生物による汚染を回避するために、患者は手または指を保湿剤のポットにいれてはならない。

・きれいなスプーンできれいな容器にクリームを移さなければならない。

・消毒浴用オイルの間欠的な使用は、紅斑を低下させうる。

 

 

【コメント】

私は、石鹸洗浄に関しては、本邦のように高温多湿の環境では回避したほうが改善する場合と悪化する場合とあると考えています。また、英国のように、バブルバスで入浴してふき取るという入浴方法をとる場合と、本邦のようにたっぷりのお湯で流す場合でも結果は異なるでしょう。本邦の夏場でこのような指導をすると悪化する人のほうが多いという印象を受けます。

また、タクロリムスやステロイド外用薬を使用する場合に、30-60分あけて塗布するのは実施困難で治療継続することが難しくなるように思います(ここに関しては、NICEというガイドラインを参考に記載されており、エビデンスは不十分なようです)。

また、「保湿剤とステロイド外用薬の処方量は、10:1の比率で適用されなければならない 」に関しては、「希釈する」という意味ではなく、処方量をこの割合にすることを推奨しているといえます。「ステロイド外用をメインに処方するのではなく、保湿剤メインにしていきましょう」ということですね。

このように、海外の推奨をそのまま本邦で使用するのは、国ごとの気候や風土を考慮する必要性があります。

もちろん、参考になる点もたくさんありますけど、この論文で言及されているように、患者さんの治療背景や治療ステージがあり、処方内容・治療も変化するということだと思います。

 

 

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ステロイド外用前に皮膚を湿潤させたほうが治療効果があるか: ランダム化比較試験

Kohn LL, Kang Y, Antaya RJ. A randomized, controlled trial comparing topical steroid application to wet versus dry skin in children with atopic dermatitis (AD). J Am Acad Dermatol 2016; 75:306-11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27259583

 


アトピー性皮膚炎のステロイド外用薬塗布前の入浴は一般に推奨されます。入浴の有無での治療効果を確認したランダム化比較試験です。


 

P: アトピー性皮膚炎患者45名

E: 2回のステロイド外用薬塗布の内、1回を熱くない湯に10分間つかった後に、ステロイド外用塗布 22例 

C: 入浴していない皮膚に同様に外用を1日1回塗布 23例

O: プライマリアウトカム 14日後のEASIスコアによるアトピー性皮膚炎重症度

 セカンダリアウトカム 疾患への負担、そう痒・睡眠の評価、朝のコルチゾールレベル

 

【結果】

ステロイド外用薬は、2歳以上にはトリアムシノロンアセトニド0.1%外用1日2回塗布、2歳未満はヒドロコルチゾン2.5%外用1日2回塗布(顔は年齢に関係なくヒドロコルチゾン2.5%)が指示された。

EASIスコアは、浸軟させた皮膚へのステロイド外用薬塗布は84.8%(95%信頼区間77.5-92.1)、乾燥皮膚にステロイド外用薬塗布は81.4%(95%信頼区間70.3-92.4)改善し、2群に有意差は認められなかった(P= .85)。

45名中10名のコルチゾールレベルを検査し、9名は正常であり、対照群1名が4.75g/dl(正常下限5g/dl)だった。介入群3人、対照群5人で毛包炎を発症したが、皮膚萎縮や視床下部脳下垂体‐副腎系の抑制を発症しなかった。

 

【コメント】

ステロイド外用前の入浴には効果に有意差が認められなかったとまとめられますが、この研究は入浴による皮膚の浸軟(柔らかくなること)によるステロイド外用薬の差をみた研究であるため、アトピー性皮膚炎に対してシャワーや入浴そのものの効果を見ているわけではないことに注意が必要です。

ましてや本邦の夏場のように、高温多湿の時期にシャワーなしでは汗疹(あせも)がでる児が頻発します。ですので、このまま直接治療に生かすかどうかは議論があるでしょう。ただ、少なくとも、皮膚を浸軟してもステロイド外用の副作用に差がなかったことはいえるのかもしれません。

 

 

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アトピー性皮膚炎治療に対するアレルゲン免疫療法: システマティックレビュー&メタアナリシス

Tam HH, et al. Specific allergen immunotherapy for the treatment of atopic eczema: a systematic review. Allergy 2016. [Epub ahead of print]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27184158

 


免疫療法は喘息に対する効果は認められます(症例を選ぶようですが)。

一方で、アトピー性皮膚炎に対する効果は明らかではありません。そのため行われたメタアナリシスです。


 

P: 2015年7月までの12件のランダム化比較試験に参加した733名

E: 標準化されたアレルゲンエキスを用いた特異的アレルゲン免疫療法(SIT)

C: プラセボ

O: アトピー性皮膚炎加療に対するSITの有効性と安全性

 

【結果】

投与ルートは、皮下6件、舌下4件、残りは経口もしくは皮内であり、投与アレルゲンはチリダニ10件、他は花粉または他の吸入剤だった。

3件の試験(208人の参加者)では、効果に有意差は認められなかった。患者自身の報告による重症度改善度はRR 0.75(95%CI 0.45、1.26)であり、湿疹の症状の差は、20点尺度で平均0.74(95%CI -1.98、0.50)だった。

2件の試験(85人の参加者)では、効果に有意差を認めた。重症度の改善度はRR 2.85(95%CI 1.02、7.96)、10点尺度でかゆみ平均差が4.20(95%CI 3.69、4.71)改善した。

副作用は認められなかった。

 

【コメント】

今回のメタアナリシスでは、アレルゲン免疫療法(SIT)がアトピー性皮膚炎の加療に効果があるという結論は得られませんでした。少なくとも、SITはアトピー性皮膚炎に大きな治療効果は望めないと言えるのではないでしょうか。

しかし、研究ごとの異質性が強いために十分なメタアナリシスができず、SITがアトピー性皮膚炎に効果があるかどうかの結論はできないともされていましたので、さらなる研究が必要でしょう。

効果に有意差を認めた報告もありますし、今後治療効果ありとする結果に逆転する可能性もあると思います。

 

 

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小児アトピー性皮膚炎における、抗ヒスタミン薬の不眠や掻痒に対する効果

Hon KL, et al.,  Clinical scores of sleep loss/itch and antihistamine/topical corticosteroid usage for childhood eczema. Br J Dermatol 2016.[Epub ahead of print]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27061407

 


抗ヒスタミン薬やステロイド外用薬はアトピー性皮膚炎治療の主役ですが、睡眠障害やかゆみの評価スコアとしてどの指標がよいかを検討した報告です。


 

P: 5-18歳のアトピー性皮膚炎患者117名

E: 抗ヒスタミン薬とステロイド外用薬使用

C: -

O: SCORAD、Nottingham Eczema Severity Score (NESS)、Children Dermatology Life Quality Index (CDLQI)

 

【結果】

不眠はNESS、SCORAD、CDLQIによってそれぞれ86%、84%と86%の患者から報告された。

臨床スコアによる不眠の程度はそれぞれ相関し(rho:0.62-0.71; p < 0.001)、かゆみも相関していた(rho:0.35-0.54; p < 0.001)。 さらに、不眠とかゆみは、相互に相関していた(0.35-0.71、p<0.001)。

不眠は、NESS(rho:0.55-0.73; p < 0.001)、SCORAD(rho:0.41-0.45; p < 0.001)、CDLQI(rho:0.50-0.63; p < 0.001)と相関しており、かゆみも、NESS(rho:0.28-0.40; p < 0.001)、SCORAD(rho:0.36-0.53; p < 0.001)、CDLQI(rho:0.43-0.65; p < 0.001)と相関していた。

抗ヒスタミン剤使用は、不眠(rho:0.27-0.34; p < 0.01)、そう痒(rho:0.20-0.29; p < 0.05)、重症度(rho:0.28-0.34; p < 0.001)、CDLQI(rho:0.22; p < 0.01)と、すべての臨床パラメータにおいて、相関していた。

ステロイド外用薬は、SCORADと弱く相関し(rho:0.26; p < 0.01)、CDLQIでは相関しなかった。

患者年齢は、睡眠障害、かゆみ、QOL(rho:-0.24--0.34; p < 0.01)と負の相関があった。

 

【コメント】

SCORADは短期的なスコア、NESSはやや長期的なスコアといえます。rhoは一般的な相関係数”R”と捉えていいようです。

抗ヒスタミン薬使用が臨床症状と明らかに相関していると示唆され、「NESSによる睡眠障害とかゆみ」が相関に関して最も良い示すスコアのようであると結論されていました。

 

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アトピー性皮膚炎に対する外用薬は、保湿剤が先でもステロイド剤が先でも効果に有意差はない

Ng SY, et al., Does Order of Application of Emollient and Topical Corticosteroids Make a Difference in the Severity of Atopic Eczema in Children? Pediatr Dermatol 2016; 33:160-4. 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26856694
 


保湿が先か、ステロイドが先か。
塗る順番って、外来で聞かれるクエスチョンではよくありますよね。


 


P: 生後4ヶ月から生後5歳の中等症から重症のアトピー性皮膚炎患者 46例
E: ステロイド外用薬の15分後に保湿剤塗布1日2回2週間 26例(A群)
C: 保湿剤塗布後にステロイド外用薬塗布1日2回2週間 20例(B群)
O: EASIスコア(Eczema Area and Severity Index)、体表面積中の湿疹面積割合、掻痒スコアが異なるか

【結果】
両群に有害事象の違いはなかった。両群で、EASIスコア、体表面積中の湿疹面積割合、掻痒スコアに有意な違いがなかった(p > 0.05)。
A群は、ベースラインから1週と2週後にまでにEASIスコア、体表面積中の湿疹面積割合、掻痒スコアが有意に改善した。
B群は、ベースラインから1週後はEASIスコアのみ有意に改善し、2週後に掻痒スコアのみ有意に改善した。

【コメント】
患者さんから、保湿が先かステロイド外用薬が先かという質問が時折あるため読んでみました。
多少、保湿が後のほうがいいかもというデータにも見えるが、どちらが先でも有意差はないうこと。両親が好むほうで良いと結論付けられていました。
筆者は、ステロイド外用薬が局所で良い場合は、全身に保湿剤を塗布してから局所にステロイド外用薬で良いと考えています。



 

 

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